Se registran hasta 500 reclamos por incumplimiento de obras sociales

La principal demanda que atiende la Superintendencia de Salud es de personas con discapacidad y monotributistas. Las consultas aumentaron tras la pandemia

Falta de especialistas genera demoras de hasta un mes para obtener un turno. Foto: Luciano Ferreyra

En la provincia están en funcionamiento alrededor de 80 prestadoras

Cada vez más especialistas cobran plus o bien eligen retirarse de las obras sociales y trabajar de manera particular. En ese escenario de tire y afloje entre prestadores y empresas se encuentran las necesidades del paciente.

Un punto que confirma esta situación de malestar e incertidumbre es que unas 500 consultas mensuales, entre reclamos y denuncias formales, recibe la delegación Misiones de la Superintendencia de Servicios de Salud, que oficia de contralor.

Al respecto, Mariela Sapper, al frente de la representación en la tierra colorada, destacó que monotributistas y padres a cargo de personas con discapacidad son quienes con mayor frecuencia presentan sus quejas por incumplimientos.

Asimismo, señaló que los reclamos se incrementaron luego de la pandemia.

“Cuando un reclamo se hace formal e ingresa a nuestra delegación a través del formulario 075, esa es la primera instancia. Si en esta instancia no se logra resolver con lo que se reclama, hay una segunda, que va a la sede central en Buenos Aires. Ahí se realizan los análisis correspondientes y las sanciones que están establecidas para las obras sociales son de manera pecuniaria o disciplinaria”, sostuvo Sapper.

En el ámbito de la salud referida las personas con discapacidad está en vigencia la ley 24.901, que establece un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad y que contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos. El hecho es que esto no se garantiza debido a una problemática latente relacionada con la falta de profesionales en áreas clave para realizar el tratamiento interdisciplinario a estos pacientes.

La delegada en Misiones reveló: “Tenemos muchos reclamos con las prestaciones que necesitan las personas con discapacidad”.

“Entre los pacientes que tienen un Certificado Único de Discapacidad (CUD), la mayoría tiene que contar con un equipo interdisciplinario de profesionales para llevar adelante su patología. Tiene que ver mucho con la falta de profesional médico. Existe la problemática de que el beneficiario se encuentra con el condicionamiento que el profesional le pone, porque no cierran números como corresponde con las obras sociales”, manifestó Sapper.

Las obras sociales nacionales deben cumplir en su totalidad con las coberturas de las prestaciones enunciadas en la ley 24.901 que sean requeridas por las personas con discapacidad asociadas a ellas. Incluso la ley se manifiesta sobre aquellos que no cuenten con obra social al expresar: “Las personas con discapacidad que carecieren de cobertura de obra social tendrán derecho al acceso a la totalidad de las prestaciones básicas comprendidas en la presente norma, a través de los organismos dependientes del Estado”.

En los casos en que los afiliados cuenten con obras sociales, deben acceder a través de éstas, por medio de equipos interdisciplinarios capacitados a tales efectos, a acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal, programas preventivo-promocionales de carácter comunitario y todas aquellas acciones que favorezcan la integración social de las personas con discapacidad y su inserción en el sistema de prestaciones básicas.

Esto hoy no se está garantizando por una merma en las prestaciones por parte de especialistas médicos, de acuerdo a lo que manifestaron entidades que nuclean a personas con discapacidad como la Fundación TEA (autismo).

Accionar frente a reclamos
Las obras sociales deben cumplir con el Plan Médico Obligatorio (PMO), todas las coberturas de salud tienen la obligación de publicar la cartilla de médicos con los que cuenta. Este es un dato a tener en cuenta por parte de los afiliados, dado que es un generador de conflictos.

Al respecto, Sapper indicó que en ocasiones “la gente no sabe con qué médicos dispone o se van con cualquier médico, y ahí empiezan los problemas, la obra social después no les quiere reconocer porque no es un prestador de la obra social”. En la provincia son entre 75 y 80 las obras sociales, prepagas y gerenciadoras que prestan servicios.

Para asesoramiento o consultas el afiliado puede dirigirse a la oficina de la Superintendencia de Salud, en Junín casi Tucumán, Posadas.

Situación de los monotributistas
También se reciben en la Superintendencia de Servicios de Salud reclamos de aquellas personas que realizan sus aportes como monotributistas. Estos reclaman acerca de su incorporación dentro del sistema de coberturas de salud.

Lo que ocurre es que “el aporte que se hace desde el sistema del régimen simplificado no llega a cubrir el 50% de lo que vale el Plan Médico Obligatorio (PMO)”, señaló Sapper.

Por ese motivo, las obras sociales no cubren a los trabajadores en estas categorías.

Valores de copagos según resolución

Entre las denuncias que se realizan están las del cobro de adicional a la orden médica de la obra social. Este mecanismo de cobro es legal, aseguraron desde la Superintendencia de Salud, pero está regulado por resoluciones ministeriales que se realizan todos los años. El copago definido para este mes es de 772 pesos adicionales y la resolución vigente publicada en el boletín oficial se puede consultar en la página de la Superintendencia de Servicios de Salud ( www.argentina.gob.ar/sssalud/valores-copagos).

La semana pasada se realizó un relevamiento desde este matutino, consultando el valor de los adicionales que cobran los médicos a la presentación de órdenes. Se vio reflejado que los precios están muy por encima del monto establecido, ya que lo requerido supera los 1.500 pesos de adicional a la consulta.

“Los tiempos de reintegro no se cumplen”

Cada vez más los padres de personas con discapacidad se encuentran con que las obras sociales no quieren reconocer las prestaciones que se encuentran dentro del PMO.

Al respecto habló Eduardo Sisto de la Fundación Trastorno del Espectro Autista (TEA): “La mayoría de las veces se cumple bajo reclamo, pero los padres se cansan. Recién estamos consiguiendo que los reintegros se hagan en un menor plazo, antes teníamos que esperar seis meses a que las obras sociales hicieran el reintegro”.

“Eso quiere decir que durante seis meses un papá tuvo que poner 30.000 pesos para un terapeuta, y a veces le devuelven la mitad. El problema es que las obras sociales sindicales trabajan son el Sistema Único de Reintegro (SUR) y los tiempos de reintegro no se cumplen”.

“La Superintendencia de Servicios de Salud tiene como responsabilidad que se ejerza mi derecho al Plan Médico Obligatorio (PMO)”, dijo, y se explayó: “Nos ha pasado que cuando a un padre se le niega una prestación que está dentro de las PMO, desde la fundación hacemos el reclamo y la Superintendencia intima a la obra social para que cumpla con la atención requerida. Es el ente fiscalizador del Estado para que las prepagas cumplan con la normativa. Sobre todo está la ley nacional”.

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